SCHEDA DI ISCRIZIONE

Stampare, compilare in stampatello leggibile e spedire via fax al numero 0544 500148 oppure via posta all'indirizzo:

HDS Italia
P. O. BOX 75 - Viale IV Novembre 86/A
48122 Marina di Ravenna

Desidero e chiedo di associarmi alla HDS Italia di cui accetto lo Statuto. Dichiaro inoltre che i miei dati personali possono essere utilizzati per quanto inerente l'attività sociale.

Nome ______________________________________________________
Cod. Fiscale ______________________________________________
Indirizzo _________________________________________________
CAP ____________ Città ____________________________________
Tel: Ab.____________ Uff. ____________ Cell._______________
Fax _________________ e-mail ______________________________ www.____________________ Professione ______________________

Interesse nell'HDS Italia ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

La quota associativa annuale di:
(sbarrare la voce che interessa)
[_] 50 euro quale socio ordinario ;

[_] 250 euro quale socio sostenitore ;
viene versata a mezzo:
(sbarrare la voce che interessa)

[_] bonifico presso UNICREDIT BANCA agenzia di Marina di Ravenna (RA) IBAN: IT90 C020 0813 1050 0000 3150 113 - BIC: UNCRITB1RT7;

[_] bonifico presso BANCO POSTE agenzia Marina di Ravenna (RA)

IBAN: IT37 P076 0113 1000 0001 2000 295 - BIC: BPPIT-TRR-XXX

[_] assegno non trasferibile intestato ad HDS ITALIA allegato alla presente


desidero [_] non desidero [_] che il mio nome, indirizzo e, email appaiano nell'elenco soci

Data __________ Firma ______________________________